委 托 书

湘潭市环境保护科学研究所

我单位现有如下建设项目：

项目名称：

建设单位：

建设地点：

建设规模：

项目总投资：

根据《环境影响评价法》和《建设项目环境保护管理条例》等法律、法规的要求，特委托你单位对该项目进行环境影响评价，并编制环境影响报告表。

                委托人：           （签章）

                     200  年  月  日